언론 고충처리 청구서
1. 청구명
청구인	2. 성명 또는 단체명			3. 대표자 성명
	4. 주소 또는 소재지			5. 주민등록번호 (사업자등록번호)
	6. 전화번호			7. E-mail
언론 보도	8. 보도일자
	9. 제목/보도면/보도시간
	10. 보도가 있음을 안 날
11. 청구 이유 (별지 작성 가능)
12. 구제 요청 내용
‘언론중재 및 피해구제 등에 관한 법률’ 제14조 내지 제17조의 규정에 의해 위와 같이 조정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) ㈜세명일보 귀중
구비 서류 : 청구대상 표현물의 사본